（一）卵巢储备功能评估
卵巢储备功能是指卵泡皮质内卵泡的数量和质量，随着年龄的增加而逐渐下降。对于高龄、卵巢储备功能下降的人群，无法取得与卵巢功能正常者同样的助孕效果。卵巢储备功能试验对高龄妇女的生育力评估必不可少，其有助于 ART治疗前咨询，尤其是对于≥35岁、或虽然＜35岁但合并卵巢储备功能降低的危险因素、附件切除、既往卵巢手术史、内异；FSH 低反应性：接受过放疗或化疗；不明原因不孕的女性。但卵巢储备功能检测对妊娠结局的预测性差，无法用于排除女性进行 ART治疗，但有助于协助选择治疗方案，缩短诊断及治疗过程。
卵巢储备功能的评估方法有很多，主要包括：①临床指标：年龄，月经周期；②基础激素水平：bFSH、AMH、Inhibin B； ③卵巢影像学：AFC；④卵巢刺激试验：氯米芬激发试验等（具体参见本书第七章第二节）。卵巢储备功能下降伴随着基础内分泌的改变，其出现的时间次序为：卵巢储备功能下降一Inhihin B、AMH 下降一bE2升高一bFSH升高。以卵巢储备功能预测准确性来说，AMH>InhibinB>bFSH>bE2。
血清 AMH是预测卵巢反应性最佳指标之一。它是二聚体糖蛋白，属于转化生长因子B超家族成员，由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌.反映始基卵泡池大小，可准确预测卵巢年龄。随着卵巢储备功能的下降，AMH的下降要早于FSH、Inhibin B、AFC的改变；绝经后，体内基本测不到AMH。虽然2017年10月JAMA（美国医学会杂志）报道，血清AMH不能用来预测自然受孕，但是AMH对于寻求辅助生殖助孕治疗的女性，尤其是IVF前判断卵巢储备仍是非常有价值的。大量研究已经证实，AMH可很好的预测卵巢对控制性促排卵的反应性，为制订个体化的促排方案提供依据。但目前国内外尚无统一的诊断界值，主要原因是卵巢高、低反应的诊断标准不统一，另外检测试剂盒敏感性和特异性的差异，导致AMH阈值存在很大的不同或偏倚，预测卵巢低反应的诊断界值一般认为在1.2ng/ml AMH在月经周期内和周期间无显著波动，可在月经的任何一天检测。
女性卵巢储备功能下降的另一个重要指标是窦卵泡计数（AFC）的下降。AFC 为早卵泡期2~10mm卵泡数，直接反映卵巢卵泡池大小，AFC<5预示卵巢储备功能不良。AFC与窦前卵泡数及获卵数正相关，其敏感性高于bFSH。在高龄女性，AFC占总卵泡数比例增加，预示筛选过程减弱。但是，AFC对妊娠结局的预测不佳。有学者总结了年龄、AMH、AFC等卵巢儲备功能检测指标对卵巢低反应和继续妊娠率的预测价值，发现AMH 和AFC对卵巢低反应的预测价值最高，综合多项指标可能提高预测准确度和敏感度。但是，对于特续妊娠率的预测，年龄依然是最有效指标，年龄＋其他指标不能提高预测准确度。
（四）选择/制订合适的卵巢刺激方案
高龄妇女卵巢儲备功能下降，获卵率显著下降，周期取消率高，增加获卵数是改善妊娠结局的重要手段，需要临床医师改良其促排卵方案。
1. 促排卵周期前预处理
包括口服避孕药预处理、孕激素预处理、雌激素预处理等。虽然对预处理用药所带来的收益尚有争议，但近期较多文献认为，雌激素预处理可降低 bFSH水平，不仅能改善获卵数目，还可能提升妊娠率，用法为前一周期黄体期开始使用补佳乐4mg/d至月经来潮。
2.Gn促排方案改进
①对于AFC数量≥5个的高龄女性，在一定范围内增加Gn用量能够提高获卵数，FSH可增加到300~450IU/d，可提高E₂峰值，降低周期取消率。但随着Gn用量的增加，卵母细胞非整倍体发生风险上升，妊娠率和活产率下降，流产率则增高。②对高龄女性，促排卵药物中加人LH有利于卵子发育，比如采用FSH加hMG或加用LH以代替单纯FSH的方案，可提高血E2峰值和受精率。2011年亚太共识推荐35岁以上女性，从促排卵第6天开始添加重组LH可改善妊娠结局。
3.GnRH-A(拮抗剂)方案
促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist,GnRH-A)直接与GnRH竞争膜受体、抑制GnRH诱导的信号转导和Gn分泌。即时产生抑制效应，降低Gn和性激素水平。抑制效果呈剂量依赖型，同时保留垂体反应性。该方案降低了周期取消率，E2峰值、获卵数和妊娠率均获上升，且有效降低了促排费用，是高龄女性的首选方案之一。
4.微刺激方案
是高龄女性最常用的方案之一。于月经1~3天起予氯米芬50~100mg或来曲唑 2.5~5mg，并协同75~150IU的hMG，获卵数可与拮抗剂方案类似或更佳。对于卵巢功能接近衰竭、AFC不明显的女性，可予以小剂量人工周期治疗1~2个周期促进内分泌环境的恢复，待有小窦卵泡发育后再行微刺激促排。
5.黄体期促排方案
从黄体期开始启动周期，也可能改善卵巢的反应性。自然排卵后、自然周期取卵后或者卵泡期促排取卵后均可启动黄体期促排以增加获卵机会。Gn剂量可依据AFC数目选择，常用氯米芬或来曲唑协同。黄体期促排的优势是不产生内源性LH峰，因此无需使用拮抗剂，且极少发生过度刺激综合征。该方案对于部分常规Gn 和微刺激方案促排不理想的高龄女性可提高获卵率。
6.GnRH-a辅助卵巢刺激方案和改进
GnRH-a抑制垂体自发LH峰同时，也直接作用于卵巢，可致血E²减少、反应下降甚至不反应。对高龄女性可考虑实施低剂量GnRH-a长方案、GnRh-a提前终止方案、短周期或超短周期 GnRH-a 常量方案、短周期或超短周期微量GnRH-a方案等，但效果存在争议，目前已不是高龄女性促排的首选。
7.自然周期
对高龄、卵巢极低反应患者而言，与短周期微量GnRH-a辅助卵巢刺激方案比较，自然周期的获卵数、妊娠率和胚胎种植率相近，是一种治疗选择，但自然周期的取消率较高，hCG日起使用非甾体类抗炎药(如芬必得、吲哚美辛栓)可抑制排卵、显著提高获卵率。
8.改良自然周期
针对自然周期较高的周期取消率(19%~32%)问题提出。方法包括:①单纯追加GnRH-A:从主导卵泡≥14mm开始，直至hCG 注射日的前一天。但该方案可能导致卵泡发育迟缓或停滞，不推荐使用。②追加GnRH-A和低剂量FSH(75~100IU):从主导卵泡≥ 14mm开始，使用FSH至hCC注射日的前一天停药，GnRH-A于hCG注射当日停药。该方案周期取消率明显减少，妊娠率明显提高(ET周期妊娠率26%)，具有简易、低费用优势。与标准的GnRH-a长方案和GnRH-A方案相比，有类似的IVF结果。但对于基础FSH高(>12IU/L)的低反应者，改良自然周期的效果不理想。
9. 提前取卵方案
对于>43岁的超高龄女性，早发LH 峰、颗粒细胞功能减退、卵泡出现过早黄素化是妊娠率急剧下降的原因之一，需密切监测其LH和E2的变化。有学者认为于主导卵泡达16mm 时提前扳机的提前取卵方案，可增加胚胎数，提升胚胎质量和临床妊娠率，但尚待大规模的临床数据支持。
10. 其他辅助/协同用药
①生长激素和生长激素释放因子协同使用：普遍认为，生长激素协同GnRH-a促排卵，可使低反应患者临床妊娠率、活产率、胚胎移植率获得提升。②雄激素协同使用：卵泡内雄激素可促进颗粒细胞分泌AMH、增加FSH受体促进卵泡发育。随年龄增长，女性雄激素的分泌显著下降。研究发现使用脱氢表雄酮（DHEA）预处理可显著增加其临床妊娠率和活产率，是目前较为公认能改善卵巢反应的辅助用药，建议于取卵前提前2个月即开始服用。用法为每日3次，每次25mg。③辅酶910：动物实验提示辅酶 Q10 能改善高龄导致的卵子质量和数量的降低，可能可降低高龄女性胚胎非整倍体发生率，但差异无统计学意义。还有研究提示 DHIEA 和辅酶Q10联合使用可能增加卵巢反应性。现阶段，辅酶Q10对促进卵巢反应和妊娠率的有效性尚需进一步研究。
